Chora 80 letnia leczona z powodu przewlekłej niewydolności serca,migotania przedsionków,choroby nadciśnieniowej ,choroby zwyrodnieniowej stawów.Otyła, żylaki kończyn dolnych, w wywiadzie TIA.Bierze acenokumarol,INR 2,5.Ma mieć operację zaćmy.W jaki sposób przestawić na ....Z góry dziękuję za pomoc.