Pacjentce 87 l. z FA ,cukrzycą ,PCHN (GFR ok 15) z powodu planowego zabiegu urologicznego zalecono terapię pomostową ... w dawce 40 .Wcześniej przyjmowała ... ,ale były trudności z utrzymaniem wartości terapeutycznych .Czy utrzymać terapię ...,czy wrócić do VKA?