XY - wiek około ( w celu wykluczenia identyfikacji ) 70 lat, z rakiem odbytnicy . Zabieg - operacja m. Miles. 3 doba po zabiegu - nudności, wymioty - po stronie pacjenta 3 doba - dyżur weekendowy - lekarz dyżurny przegląda wyniki w kompie , nie rusza D z krzesła , nie bada pacjenta , fałszywie uspokaja rodzinę pacjenta. Co było przyczyną zgonu ?